市医保局聚焦群众医保最需要最难处的问题，以深化“最多跑一次”改革为牵引，大力推进医保制度、政策、服务、监管协同创新，办实办好群众“天天有感”的关键事，有效提升群众改革获得感满意度，在2019年度“最多跑一次”测评中，取得医保类事项实现率、满意率全省“双第一”的好成绩。

一、简化制度促统一，管理更加科学

统一职工基本医保和生育保险制度。实现两种保险在参保登记、基金征缴、医疗服务、经办信息、生育待遇方面的“五统一”。同时，还将原游离于生育保险之外的40余万灵活就业人员纳入生育保险保障，让生育保险更加便捷、管理更加科学。

统一职工和城乡基本医保年度。将职工医保年度从每年的5月至次年4月调整为自然年度，从而实现职工与城乡居民的医保年度合二为一，方便群众办事和医院管理，减轻医保一线经办服务工作压力。

二、优化政策促公平，关心弱势群体

加大慢性病人群保障力度。将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民慢性病门诊病种范围，门诊报销比例提高至60%以上，一次性配药量最多可达12周，群众可在全市2000余家定点零售药店直接刷医保卡配药，方便就近配药取药。

加大重度失能人群保障力度。为市区重度失能职工提供长期护理保险服务，探索资金筹集、需求评估、待遇支付、服务提供、质量管理“五大体系”，目前已累计有1184人享受长护待遇，基金支付1775万元，为失能人员家庭人均减负1.5万元。

加大低保贫困人群保障力度。全力服务脱贫攻坚，尽全力减少因病致贫、因病返贫。对全市9.3万困难对象全额资助参保，1.9万低保边缘家庭成员个人缴费给予50%补助。把特困人员等11类对象纳入医疗救助范围，救助不分病种、不设救助起付线，实现医疗救助人群全覆盖。针对因病致贫人员的医疗费用支出特点，在对因病致贫、返贫人群住院个人自负和个人承担的医疗费用按70%的标准给予救助的基础上，对其纳入医疗救助之前12个月内的住院个人自付和个人承担的医疗费用按60%的标准给予“追溯性”医疗救助。

三、细化服务促效率，提高群众便利度

打造医保办事最便捷城市。实现医保类8个主项20个子项“最多跑一次”事项100%“一网通办”“掌上办、零跑腿”，13个民生事项100%“一证通办”，探索经办服务向基层和银行“双延伸”、医保所有事项一窗通办等便民举措。

推进异地就医直接结算。服务长三角一体化战略，开通与上海之间的门诊直接支付，与上海的异地就医门诊结算定点机构达123家，实现区县全覆盖。2019年，我市参保人员到上海门诊就医直接结算5.5万人次，发生医疗费1497万元；上海参保人员在我市门诊就医直接结算2672人次，医疗费39.5万元，有力缓解了群众异地就医“资金垫付、报销跑腿”的矛盾。

实现医疗救助“一站式”结算。将医疗救助结算系统纳入医疗保险系统，救助对象只需在医院一次刷卡，就可实现医疗救助与基本医保、大病保险费用一站式结算，让群众不跑腿、不垫资、立刻报。仅6月份就完成结算14万人次，涉及医疗费用6678万元，其中医疗救助资金支付1363.7万元。

四、强化监管促规范，保障医保基金安全

实施“总额控制+多元付费”相结合的支付方式改革。以支付牵住深化医改的“牛鼻子”，坚持总额预算管理为总领，科学分配总额额度，强化激励约束机制，优化决算管理，合理控制医保基金支出增长速度，确保增速控制在10%以内。以复合的支付方式改革为协同，实施住院费用DRGs点数法付费、门诊按人头付费、慢性病按床日付费、门诊中药饮片按定额帖均付费等办法，协同控制医保基金支出过快增长。

实施“源头准入+行政监管”相结合的基金监管模式。规范定点医疗和医药机构准入规范，制定《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》，按照“总量控制、合理布局、公平公正、公开透明、择优定点、动态管理”的原则，从严把好准入关，提高定点医药机构服务质量。同步强化监管检查，始终保持高压严管态势，开展定点医疗机构自查自纠，启动“医保监管1号行动”，全市1878家两定医药机构安装人脸识别监控系统，2020年上半年查处违规机构235家、违规人员97人次，追回违规费用206万元。